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Massagem no Pescoço e Ombro
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Einverständniserklärung

Selbstzahler

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

um Ihnen einen vollumfänglichen Service bieten zu können, bitten wir Sie, diesen Anmeldebogen vollständig auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Unterstützung.

Ihr Praxisteam der Osteopathischen Medizin Mannheim

Bei Kindern

Ggfs Vertreter/in oder abweichender Rechnungsempfänger (1)

Stellung zur Patientin/zum Patienten:

(1) Bei Personen unter 18 Jahren / Geschäftsunfähigen / Teilweise Geschäftsunfähigen
 

(2) Bei gemeinsamem Sorgerecht wird die nachfolgende Erklärung auch im Namen des anderen Elternteils abgegeben.

Krankheitsbild / Beschwerden

(Schmerzen, Lokalisation? körperliche Beeinträchtigungen, Behinderungen, etc.)   Seit wann?

(z.B Masern, Mumps, Röteln, Windpocken)

(einschließlich Blinddarm-OP, Mandeln-Op, etc.) Haben Sie Narben?

(z.B Entfernung von Zähnen) Tragen Sie eine Zahnschiene/Spange/ Retainer?

Einschließlich Stürze, Kopfverletzungen

Zahl der Schwangerschaften, Komplikationen, Zahl der Geburten mti Komplikationen)

Zahl der Schwangerschaften, Komplikationen, Zahl der Geburten mti Komplikationen)

Familienanamnese:

Vater:
Muter:
Geschwister:
Großeltern:

Probleme in der Schwangerschaft? Verlauf der Geburt, Dauer der Wehentätigkeit,
Komplikationen, Lage des Kindes unter der Geburt, Eintragungen mi Muterpass.

Medikamente, Hausstaub, Polen,

(Unverträglichkeiten, Nahrungsmittelallergien)

Das formular wurde an uns versendet. Vielen Dank, dass Sie sich angemeldet haben. Wir senden Ihnen hier alle Daten in Kopie.

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