Ggfs Vertreter/in oder abweichender Rechnungsempfänger (1)
Stellung zur Patientin/zum Patienten:
(1) Bei Personen unter 18 Jahren / Geschäftsunfähigen / Teilweise Geschäftsunfähigen.
(2) Bei gemeinsamem Sorgerecht wird die nachfolgende Erklärung auch im Namen des anderen Elternteils abgegeben.
Krankheitsbild / Beschwerden
Aktuelle Beschwerden:
(Schmerzen, Lokalisation? körperliche Beeinträchtigungen, Behinderungen, etc.) Seit wann?
Liegen Röntgenbefunde, MRT, CT oder andere Befunde vor?
Hatten Sie Kinderkrankheiten:
(z.B Masern, Mumps, Röteln, Windpocken)
Operationen, schwere Erkrankungen, Narkosen.
(einschließlich Blinddarm-OP, Mandeln-Op, etc.) Haben Sie Narben?
Größere Zahn - oder Kieferbehandlungen
(z.B Entfernung von Zähnen) Tragen Sie eine Zahnschiene/Spange/ Retainer ?
Unfälle jeglicher Art:
Einschließlich Stürze, Kopfverletzungen
Bei Frauen:
Zahl der Schwangerschaften, Komplikationen, Zahl der Geburten mit Komplikationen
Chronische Erkrankungen:
Bei Kindern:
Probleme in der Schwangerschaft? Verlauf der Geburt, Dauer der Wehentätigkeit,
Allergien:
Medikamente, Hausstaub, Polen, etc.
Ernährungsbedingte Probleme
(Unverträglichkeiten, Nahrungsmittelallergien)
Sind Sie schon einmal osteopathisch behandelt worden?
Ich erkläre mich einverstanden mit dem Speichern und Verarbeiten meiner Daten Mehr Informationen Ich erkläre mich einverstanden mit der Weitergabe der zur Abrechnung und Geltendmachung der Forderungen jeweils erforderlichen Informationen, insbesondere von Daten aus der Patientenkartei (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Befunde, Behandlungsdaten und -verläufe), an die Apotheken-und Ärzte-Abrechnungszentrum Dr. Güldener GmbH (AÄA) und der dort vorzunehmenden Verarbeitung dieser Daten. Mehr Informationen SENDEN
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